Sol·licitud d'espai web i correu

Si vols un compte de correu, espai Web o ambdues coses, emplena el següent formulari. Indica dues opcions per a usuari, per si ja està ocupada. Els camps marcats amb "*" son obligatoris.

Nom*:


Cognoms*:

Adreça*: C.P.*:
Població*: Provincia*:
Email*: Teléfon:
Usuario 1*: Usuario 2*:
Selecciona l'opció que desitgis, sol correu o ambdues.
  L'adreça de correu:  usuario@lajana.net
  El teu domini en Internet:  www.lajana.net/usuario